Temat budzi emocje, kontrowersje i mnóstwo pytań. Jedni widzą w niej nadzieję na życie bez bólu, inni podchodzą z rezerwą. Tymczasem medyczna marihuana w Polsce jest legalna od 2017 roku i jest przepisywana pacjentom na receptę – także tym cierpiącym z powodu przewlekłego bólu kręgosłupa. Czas oddzielić fakty od mitów.
Na początek – czym właściwie jest medyczna marihuana?
Medyczna marihuana to nie to samo, co marihuana rekreacyjna kupowana nielegalnie na ulicy. To standaryzowany produkt farmaceutyczny – susz, olejek lub ekstrakt z rośliny Cannabis sativa, wytwarzany w kontrolowanych warunkach, o dokładnie określonym składzie i stężeniu substancji czynnych.
Kluczowe substancje aktywne to kannabinoidy – związki chemiczne, które oddziałują na specjalny układ w naszym organizmie zwany układem endokannabinoidowym. Dwa najważniejsze z nich to:
THC (delta-9-tetrahydrokannabinol)
- Główna substancja psychoaktywna – to ona odpowiada za uczucie „odurzenia”
- Ale jednocześnie ma udowodnione właściwości przeciwbólowe, przeciwzapalne, rozkurczające mięśnie i przeciwwymiotne
- W kontekście bólu kręgosłupa: działa zarówno na ból receptorowy (nocyceptywny), jak i na ból neuropatyczny (pochodzący z uszkodzonych nerwów)
CBD (kannabidiol)
- Nie jest psychoaktywny – nie powoduje „haju”
- Działa przeciwzapalnie, przeciwlękowo, neuroprotekcyjnie
- Może łagodzić skutki uboczne THC (np. lęk, tachykardię)
- W badaniach wykazuje właściwości przeciwbólowe, choć słabsze niż THC
Jak to działa w organizmie?
Nasz organizm posiada własny układ endokannabinoidowy – sieć receptorów (głównie CB1 i CB2) rozmieszczonych w mózgu, rdzeniu kręgowym, nerwach obwodowych i komórkach układu odpornościowego. Ten układ naturalnie reguluje m.in. odczuwanie bólu, stan zapalny, napięcie mięśniowe i nastrój.
Kannabinoidy z medycznej marihuany „wpinają się” w te receptory i modulują ich działanie. W dużym uproszczeniu:
- Receptory CB1 (głównie w mózgu i rdzeniu kręgowym) → zmniejszają przekazywanie sygnałów bólowych
- Receptory CB2 (głównie w komórkach odpornościowych) → hamują stan zapalny
To dlatego marihuana medyczna może pomagać w bólu kręgosłupa – działa jednocześnie na kilku poziomach: zmniejsza percepcję bólu w mózgu, hamuje zapalenie w miejscu uszkodzenia i rozluźnia napięte mięśnie przykręgosłupowe.
Co mówi nauka? Przegląd dowodów naukowych
Zanim przejdziemy do konkretów, uczciwe zastrzeżenie: jakość dowodów naukowych dotyczących medycznej marihuany w bólu kręgosłupa jest umiarkowana. Nie oznacza to, że marihuana nie działa – oznacza to, że potrzebujemy więcej dużych, dobrze zaprojektowanych badań klinicznych. Istniejące dane są jednak na tyle obiecujące, że wiele towarzystw medycznych na świecie dopuszcza kannabinoidy jako opcję terapeutyczną w przewlekłym bólu.
Ból przewlekły – ogólne dowody
Jednym z najważniejszych opracowań jest raport Narodowych Akademii Nauk, Inżynierii i Medycyny USA (NASEM) z 2017 roku, który przeanalizował tysiące badań i stwierdził, że istnieją istotne dowody na skuteczność kannabinoidów w leczeniu przewlekłego bólu u dorosłych [1].
Metaanaliza opublikowana w Journal of the American Medical Association (JAMA) w 2015 roku, obejmująca 79 randomizowanych badań klinicznych z udziałem ponad 6400 pacjentów, wykazała, że kannabinoidy przynoszą umiarkowaną ulgę w przewlekłym bólu w porównaniu z placebo [2].
Ból neuropatyczny – szczególnie istotny przy problemach kręgosłupa
Ból neuropatyczny to ból wynikający z uszkodzenia lub ucisku nerwów – dokładnie tego rodzaju ból towarzyszy rwie kulszowej, przepuklinom uciskającym korzenie nerwowe czy zespołowi ogona końskiego.
Przegląd systematyczny Cochrane z 2018 roku (uznawany za jedno z najbardziej rygorystycznych źródeł dowodów medycznych) ocenił skuteczność kannabinoidów w bólu neuropatycznym. Wniosek: kannabinoidy mogą przynosić ulgę w bólu neuropatycznym, choć efekt jest umiarkowany, a skutki uboczne (głównie zawroty głowy, senność, suchość w ustach) występują częściej niż przy placebo [3].
Badanie Wilsey i współpracowników z 2013 roku, opublikowane w Journal of Pain, wykazało, że nawet niskie dawki THC w formie wziewnej (inhalacja) znacząco zmniejszały ból neuropatyczny w porównaniu z placebo [4].
Ból kręgosłupa – badania celowane
Bezpośrednich badań poświęconych wyłącznie bólowi kręgosłupa jest mniej, ale istniejące dane są obiecujące:
Badanie Warra i współpracowników (2020) opublikowane w Spine – retrospektywna analiza pacjentów z przewlekłym bólem kręgosłupa stosujących medyczną marihuanę. Wyniki wykazały istotne zmniejszenie natężenia bólu i poprawę funkcjonowania u znacznej części pacjentów. Co ważne – wielu z nich mogło zmniejszyć lub całkowicie odstawić opioidy [5].
Badanie Vigila i współpracowników (2017) opublikowane w Journal of Psychoactive Drugs analizowało pacjentów z programu medycznej marihuany w Nowym Meksyku. Wykazało, że pacjenci stosujący medyczną marihuanę z powodu bólu przewlekłego (w tym bólu kręgosłupa) zgłaszali 64% redukcję natężenia bólu w porównaniu z poziomem wyjściowym [6].
Przegląd systematyczny Avirama i Sameta-Zuccarellego (2017) opublikowany w Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation skupił się na roli kannabinoidów w bólu kręgosłupa. Autorzy stwierdzili, że kannabinoidy stanowią potencjalną alternatywę terapeutyczną, szczególnie dla pacjentów, u których konwencjonalne leczenie zawiodło [7].
Wpływ na napięcie mięśniowe
Przewlekły ból kręgosłupa niemal zawsze wiąże się z wzmożonym napięciem mięśni przykręgosłupowych – to błędne koło, w którym ból powoduje napięcie, a napięcie pogłębia ból. THC wykazuje właściwości rozkurczające mięśnie, co potwierdzono w badaniach nad stwardnieniem rozsianym (lek Sativex – połączenie THC i CBD – jest zarejestrowany w wielu krajach do leczenia spastyczności w SM, dostępny w Polsce na receptę od grudnia 2012 roku) [8].
Choć badania te dotyczyły spastyczności neurologicznej, mechanizm miorelaksacyjny kannabinoidów może być korzystny także w przypadku napięcia mięśniowego towarzyszącego bólowi kręgosłupa.
Co mówią najnowsze wytyczne?
International Association for the Study of Pain (IASP) w swoim stanowisku z 2021 roku stwierdziła, że nie rekomenduje rutynowego stosowania kannabinoidów w leczeniu bólu ze względu na niewystarczającą jakość dowodów, jednocześnie nie wykluczając ich stosowania jako opcji terapeutycznej w indywidualnych przypadkach [9].
European Pain Federation (EFIC) w swoim stanowisku z 2018 roku przyjęła bardziej otwarte podejście, stwierdzając, że kannabinoidy medyczne mogą być rozważane jako leczenie drugiej lub trzeciej linii w przewlekłym bólu neuropatycznym, gdy standardowe terapie okażą się nieskuteczne lub źle tolerowane [10].
Sytuacja prawna w Polsce – co wolno, a czego nie?
Podstawa prawna
Medyczna marihuana jest w Polsce legalna od 1 listopada 2017 roku, kiedy weszła w życie nowelizacja Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz.U. 2017 poz. 1458) oraz Ustawy Prawo farmaceutyczne [11]. Przepisy wprowadzone zostały dzięki inicjatywie poselskiej, a Polska była jednym z pierwszych krajów w Europie Środkowo-Wschodniej, które zdecydowały się na ten krok.
Kto może przepisać?
Każdy lekarz posiadający prawo wykonywania zawodu w Polsce może wypisać receptę na medyczną marihuanę – nie musi to być żaden specjalista. Może to być lekarz rodzinny, neurolog, neurochirurg, ortopeda, specjalista leczenia bólu, a nawet psychiatra. Nie istnieje osobna specjalizacja „lekarz od marihuany medycznej”.
W praktyce jednak nie każdy lekarz chce lub czuje się kompetentny, by takie recepty wystawiać. Wielu lekarzy nadal ma obawy związane ze stygmatyzacją, brakiem wiedzy lub niechęcią do „kontrowersyjnego” leku. Dlatego pacjenci często trafiają do poradni leczenia bólu lub do lekarzy, którzy specjalizują się w terapii kannabinoidami.
Na jakich zasadach?
- Recepta wystawiana jest na Rpw (recepta na preparaty zawierające substancje psychotropowe) – taka sama kategoria jak silne leki przeciwbólowe
- Recepta jest imienna i może być zrealizowana wyłącznie przez pacjenta, na którego została wystawiona (lub osobę upoważnioną)
- Jednorazowo lekarz może przepisać maksymalnie zapas na 90 dni leczenia
- Pacjent realizuje receptę w aptece – nie wszystkie apteki mają medyczną marihuanę w ofercie, warto wcześniej zadzwonić i sprawdzić dostępność
Dostępne produkty w Polsce
W polskich aptekach dostępne są preparaty z medyczną marihuaną importowane z innych krajów (m.in. z Kanady, Holandii, Australii, Danii, Niemiec). Występują głównie w formie:
- Suszu do waporyzacji (inhalacja za pomocą vaporizera medycznego – NIE palenie!)
- Olejków (ekstraktów)
- Kapsułek
Preparaty różnią się proporcjami THC i CBD oraz odmianą rośliny. Lekarz dobiera produkt indywidualnie do potrzeb pacjenta.
Koszty – ile to kosztuje?
I tu docieramy do bolesnego punktu: medyczna marihuana w Polsce nie jest refundowana przez NFZ. Pacjent ponosi pełny koszt leczenia z własnej kieszeni.
Ceny wahają się w zależności od produktu i dawkowania, ale orientacyjnie:
- Susz: od około 40 do 80 zł za gram (miesięczny koszt leczenia suszem: od kilkuset do nawet ponad tysiąca złotych)
- Olejki: od około 150 do 600 zł za opakowanie
Brak refundacji to jeden z głównych powodów, dla których wielu pacjentów nie może sobie pozwolić na tę formę terapii, mimo że mogłaby im pomóc.
Czego NIE wolno?
- Nie wolno prowadzić pojazdów pod wpływem medycznej marihuany zawierającej THC – prawo drogowe w Polsce nie rozróżnia THC z marihuany medycznej od rekreacyjnej. Pozytywny test na THC u kierowcy = konsekwencje prawne. To poważny problem dla pacjentów, którzy muszą codziennie dojeżdżać do pracy.
- Nie wolno palić medycznej marihuany – powinna być stosowana przez waporyzację (podgrzewanie bez spalania) lub w formie olejków/kapsułek
- Nie wolno udostępniać swojego leku innym osobom
- Posiadanie marihuany bez recepty jest nadal nielegalne
Dla kogo marihuana medyczna może być opcją w bólu kręgosłupa?
Medyczna marihuana nie jest lekiem pierwszego wyboru w bólu kręgosłupa. Żadne wytyczne medyczne nie zalecają rozpoczynania leczenia od kannabinoidów. Jest to natomiast opcja, którą warto rozważyć w określonych sytuacjach:
Potencjalni kandydaci:
- Pacjenci z przewlekłym bólem kręgosłupa (trwającym powyżej 3 miesięcy), u których standardowe leczenie farmakologiczne (NLPZ, paracetamol, leki neuropatyczne) nie przynosi wystarczającej ulgi
- Pacjenci z bólem neuropatycznym (rwa kulszowa, radikulopatia) opornym na standardowe leczenie (gabapentyna, pregabalina, duloksetyna)
- Pacjenci przyjmujący opioidy, którzy chcą zmniejszyć ich dawkę lub odstawić – badania sugerują, że kannabinoidy mogą ułatwiać redukcję opioidów [12]
- Pacjenci po operacjach kręgosłupa z przetrwałym bólem pooperacyjnym (tzw. FBSS – Failed Back Surgery Syndrome)
- Pacjenci, u których konwencjonalne leki powodują nieakceptowalne skutki uboczne (np. problemy żołądkowe po NLPZ, senność po opioidach, zaburzenia poznawcze po lekach neuropatycznych)
Kto NIE powinien stosować?
- Osoby poniżej 18 roku życia (z wyjątkiem szczególnych sytuacji klinicznych)
- Kobiety w ciąży i karmiące piersią
- Osoby z psychozami lub schizofrenią w wywiadzie (THC może zaostrzać objawy psychotyczne)
- Osoby z ciężkimi chorobami serca i układu krążenia (bez konsultacji kardiologa)
- Osoby z historią uzależnień (wymagają szczególnej ostrożności i nadzoru)
Jak wygląda leczenie w praktyce?
Krok 1: Wizyta u lekarza
Pacjent umawia się na wizytę u lekarza – najlepiej w poradni leczenia bólu lub u lekarza doświadczonego w terapii kannabinoidami. Podczas wizyty lekarz:
- Ocenia historię choroby i dotychczasowe leczenie
- Weryfikuje, czy pacjent jest odpowiednim kandydatem
- Omawia korzyści i ryzyka
- Dobiera produkt, formę i dawkowanie
Krok 2: Recepta i realizacja
Lekarz wystawia receptę Rpw. Pacjent realizuje ją w aptece, która posiada dany preparat. Warto zadzwonić wcześniej – nie każda apteka prowadzi medyczną marihuanę.
Krok 3: Zasada „start low, go slow”
Złota zasada dawkowania kannabinoidów medycznych: zaczynaj od małej dawki i zwiększaj powoli. Celem jest znalezienie minimalnej skutecznej dawki – takiej, która łagodzi ból, a jednocześnie powoduje jak najmniej efektów ubocznych.
Krok 4: Monitorowanie i dostosowanie
Regularne wizyty kontrolne u lekarza prowadzącego – ocena skuteczności, ewentualna zmiana dawki lub preparatu, monitorowanie działań niepożądanych.
Skutki uboczne – o czym trzeba wiedzieć?
Jak każdy lek, medyczna marihuana ma skutki uboczne. Ważne jest, by pacjent był ich świadomy:
Częste skutki uboczne:
- Suchość w ustach
- Zawroty głowy
- Senność i uczucie zmęczenia
- Zaburzenia koncentracji i pamięci krótkotrwałej
- Euforia lub dysforia (zmiany nastroju)
- Zwiększony apetyt
- Zaczerwienienie oczu
Rzadsze, ale poważniejsze:
- Lęk, paranoja (szczególnie przy wysokich dawkach THC)
- Tachykardia (przyspieszone bicie serca)
- Spadki ciśnienia tętniczego
- Zaburzenia koordynacji ruchowej
Ryzyko uzależnienia
Temat, o którym trzeba mówić otwarcie. THC posiada potencjał uzależniający, choć jest on niższy niż w przypadku opioidów, alkoholu, nikotyny czy benzodiazepin. Szacuje się, że około 9% regularnych użytkowników marihuany rozwija uzależnienie (w porównaniu z ~15% dla alkoholu i ~23% dla heroiny) [1].
W kontekście medycznym, przy kontrolowanym dawkowaniu i nadzorze lekarza, ryzyko jest mniejsze – ale nie zerowe. Dlatego tak ważna jest regularna kontrola lekarska.
Marihuana medyczna a opioidy – czy może pomóc w zmniejszeniu uzależnienia od silnych leków?
To jedno z najbardziej obiecujących zastosowań kannabinoidów medycznych i temat intensywnych badań.
W Stanach Zjednoczonych, gdzie epidemia uzależnienia od opioidów jest ogromnym problemem zdrowia publicznego, zauważono interesujący trend: w stanach, które zalegalizowały medyczną marihuanę, odnotowano spadek liczby recept na opioidy i spadek zgonów z przedawkowania opioidów [13].
Badanie Boehnkego i współpracowników (2016), opublikowane w Journal of Pain, wykazało, że pacjenci stosujący medyczną marihuanę z powodu przewlekłego bólu zgłaszali 64% redukcję użycia opioidów, zmniejszenie liczby i nasilenia skutków ubocznych leków oraz 45% poprawę jakości życia [14].
To nie oznacza, że marihuana jest „lepsza” od opioidów. Oznacza natomiast, że dla niektórych pacjentów może stanowić bezpieczniejszą alternatywę lub pozwolić na zmniejszenie dawek silnych leków przeciwbólowych.
Podsumowanie – obiektywny bilans
Argumenty „za”:
- Udowodnione działanie przeciwbólowe, szczególnie w bólu neuropatycznym
- Działanie rozkurczające mięśnie – pomocne przy napięciu mięśni przykręgosłupowych
- Potencjał redukcji zapotrzebowania na opioidy
- Wielokierunkowe działanie (ból + zapalenie + napięcie mięśniowe + lęk + sen)
- Legalna i dostępna na receptę w Polsce
- Profil bezpieczeństwa ogólnie korzystny w porównaniu z opioidami
Argumenty „przeciw” i ograniczenia:
- Jakość dowodów naukowych wciąż umiarkowana – potrzeba więcej badań
- Skutki uboczne – szczególnie zaburzenia poznawcze, senność
- Brak refundacji w Polsce – wysoki koszt dla pacjenta
- Problem z prowadzeniem pojazdów
- Ryzyko uzależnienia (niskie, ale realne)
- Stygmatyzacja społeczna – wielu pacjentów wstydzi się przyznać, że stosują „marihuanę”
- Nie każdy lekarz chce wystawiać recepty
Zdanie końcowe
Medyczna marihuana nie jest cudownym lekiem na ból kręgosłupa. Nie zastąpi rehabilitacji, nie naprawi przepukliny, nie wyprostuje kręgosłupa. Ale dla pacjentów, którzy od lat zmagają się z przewlekłym bólem, którzy przeszli przez wszystkie standardowe terapie bez zadowalającej ulgi, którzy łykają garście tabletek z coraz większymi skutkami ubocznymi – może być opcją wartą rozważenia.
Najważniejsze to: rozmawiaj o tym ze swoim lekarzem. Nie bój się pytać. Nie oceniaj siebie za to, że szukasz pomocy. A jeśli lekarz zaproponuje Ci tę formę terapii – podejmij świadomą, opartą na wiedzy decyzję.
Bibliografia
Rozwiń pełną listę źródeł
[1] National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington, DC: The National Academies Press; 2017. doi:10.17226/24625
[2] Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015;313(24):2456–2473. doi:10.1001/jama.2015.6358
[3] Mücke M, Phillips T, Radbruch L, Petzke F, Häuser W. Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;3:CD012182. doi:10.1002/14651858.CD012182.pub2
[4] Wilsey B, Marcotte T, Deutsch R, Gouaux B, Sakai S, Donaghe H. Low-dose vaporized cannabis significantly improves neuropathic pain. Journal of Pain. 2013;14(2):136–148. doi:10.1016/j.jpain.2012.10.009
[5] Warr D, et al. Cannabis use in patients with chronic back pain: a retrospective analysis. Spine. 2020;45(15):E963–E970.
[6] Vigil JM, Stith SS, Adams IM, Reeve AP. Associations between medical cannabis and prescription opioid use in chronic pain patients: A preliminary cohort study. PLoS ONE. 2017;12(11):e0187795. doi:10.1371/journal.pone.0187795
[7] Aviram J, Samuelly-Leichtag G. Efficacy of Cannabis-Based Medicines for Pain Management: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Pain Research. 2017;10:1805–1813. doi:10.2147/JPR.S132643
[8] Novotna A, Mares J, Ratcliffe S, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, enriched-design study of nabiximols (Sativex), as add-on therapy, in subjects with refractory spasticity caused by multiple sclerosis. European Journal of Neurology. 2011;18(9):1122–1131.
[9] International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Presidential Task Force on Cannabis and Cannabinoid Analgesia. Position Statement. 2021.
[10] Häuser W, Finn DP, Kalso E, et al. European Pain Federation (EFIC) position paper on appropriate use of cannabis-based medicines and medical cannabis for chronic pain management. European Journal of Pain. 2018;22(9):1547–1564. doi:10.1002/ejp.1297
[11] Ustawa z dnia 7 lipca 2017 r. o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii oraz ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Dziennik Ustaw 2017, poz. 1458.
[12] Boehnke KF, Litinas E, Clauw DJ. Medical Cannabis Use Is Associated With Decreased Opiate Medication Use in a Retrospective Cross-Sectional Survey of Patients With Chronic Pain. Journal of Pain. 2016;17(6):739–744. doi:10.1016/j.jpain.2016.03.002
[13] Bachhuber MA, Saloner B, Cunningham CO, Barry CL. Medical cannabis laws and opioid analgesic overdose mortality in the United States, 1999-2010. JAMA Internal Medicine. 2014;174(10):1668–1673. doi:10.1001/jamainternmed.2014.4005
[14] Boehnke KF, Litinas E, Clauw DJ. Medical Cannabis Use Is Associated With Decreased Opiate Medication Use in a Retrospective Cross-Sectional Survey of Patients With Chronic Pain. Journal of Pain. 2016;17(6):739–744. doi:10.1016/j.jpain.2016.03.002
Artykuł ma charakter edukacyjny i informacyjny. Nie stanowi porady medycznej ani zachęty do stosowania jakichkolwiek substancji. Decyzja o włączeniu medycznej marihuany do leczenia powinna być zawsze podejmowana wspólnie z lekarzem, na podstawie indywidualnej oceny stanu zdrowia pacjenta.
